par Massimo Balducci
Il est temps de commencer une évaluation des réponses institutionnelles à l’urgence du Covid-19. Il faut répondre à deux questions dans cette première évaluation: (a) l’urgence a-t-elle été correctement évaluée ou a-t-elle été sous ou surévaluée? Et (b) la réponse médicale était-elle correcte et était-il possible de l’ajuster via une approche par essais et erreurs? Notre hypothèse ici est qu’une construction institutionnelle trompeuse de la réalité et des faiblesses dans la gestion de l’information pourraient avoir causé des dommages peut-être plus importants que le virus lui-même.
L’urgence a-t-elle été sous-évaluée ou surévaluée?
Au final, on se sent en droit de dire que quelque chose ne va pas. Le tribunal administratif de Niedersachsen a décidé le 10 mai 2020 qu’une quarantaine de 14 jours ne pouvait pas être imposée aux personnes entrant en Allemagne depuis l’étranger en raison du faible nombre de cas par rapport à la population mondiale. Les pertes en vies humaines, affectées à l’origine au Covid-19 doivent peut-être être examinées compte tenu du fait que les pertes dues à d’autres pathologies (remarquablement dues à des pathologies respiratoires et circulatoires) sont remarquablement en baisse par rapport aux années précédentes. Selon les données de l’OMS, les victimes du Covid-19 sont remarquablement moins nombreuses que les victimes de nombreuses maladies différentes telles que le paludisme et le cancer. Ici, l’idée est que la réponse institutionnelle à l’urgence Covid-19 a été déclenchée par deux facteurs principaux: (i) les informations provenant de Chine (principalement sur la façon d’essayer de guérir les patients) et (ii) les informations générées dans les hôpitaux, qui se sont retrouvés submergés par les cas d’urgence, en particulier par ceux nécessitant des soins intensifs.
Il est possible que l’image de la situation développée par les médecins travaillant dans les hôpitaux ait affecté la représentation générale du problème en raison du manque d’informations générées par différentes sources. Dans des pays comme l’Allemagne, les Pays-Bas et le Danemark où le réseau de médecins généralistes est profondément enraciné dans les villes et à la campagne, les hôpitaux n’ont pas été submergés car les personnes touchées par le Covid-19 ont été pour la plupart traitées avec succès à domicile par leur médecin généraliste. La faiblesse d’un tel réseau de médecins généralistes n’a pas seulement été la cause de saturation des salles d’urgence dans les hôpitaux, mais elle a aussi fait en sorte que l’image partielle des médecins des hôpitaux est devenu l’image du problème général. Cette mauvaise représentation a aggravé la situation.
En raison de la faiblesse du réseau territorial de médecins généralistes, la seule source d’information atteignant le sommet où les décisions globales étaient prises avec difficulté était l’information provenant des hôpitaux. La façon dont nous nous représentons notre environnement et nos problèmes est vouée à affecter fortement notre comportement. Dans ce cas, une image d’une partie limitée de l’univers entier, c’est-à-dire l’image que l’on pouvait obtenir d’un hôpital, était supposée être l’image représentant l’univers entier.
Les sociologues connaissent bien ce phénomène. Selon Luhmann, nos décisions sont basées sur notre Umweltdefinition (définition environnementale). Selon Tolman, elles sont dus à nos cartes cognitives.
Notre définition environnementale et / ou nos cartes cognitives sont construites socialement et institutionnellement (Berger et Luckmann), c’est-à-dire dépendent de ce que les personnes et les institutions qui nous entourent nous nourrissent. Ici, la faiblesse de certains systèmes de santé occidentaux est due, non seulement au fait que leur réseau de médecins généralistes travaillant dans les villes et à la campagne est faible, mais aussi au fait que les personnes impliquées dans le système de santé ont une image limitée du système dans son ensemble.
Dans les restaurants de haute cuisine, il est courant de faire tourner quelques jours dans l’année les personnes travaillant dans les salles à manger avec les personnes travaillant dans la cuisine et inversement (les personnes dans la cuisine sont appelées à travailler dans les salles à manger) pour s’assurer que tout le monde est bien au courant du processus dans son ensemble. Dans les meilleurs systèmes de santé, il n’y a en réalité pas de véritable séparation entre le médecin dans les hôpitaux et le médecin généraliste des villes et des campagnes. Chaque médecin fournit ses services à l’hôpital et à l’extérieur de l’hôpital.
Selon Ishikawa, les responsables de la conformité (compliance officer) et les auditeurs qualité doivent non seulement vérifier si les personnes impliquées dans le processus sont conscientes de ce qu’elles sont censées faire conformément au manuel de la qualité, mais elles doivent également vérifier si toutes les personnes impliquées sont suffisamment conscientes du processus dans son ensemble.
Ici suit un bref rappel de l’évolution de l’hôpital en tant qu’institution sociale. Les hôpitaux (philologiquement du mot hôte, qui sont des endroits où les gens sont hébergés) ont servi à fournir un environnement sain aux personnes malades qui ne pouvaient pas se permettre un logement sain.
Les personnes aisées n’étaient pas prises en charge dans les hôpitaux, mais plutôt soignées à domicile. Le saut a eu lieu entre les années 70 du siècle dernier et le début de notre siècle. Le pape Paul IV, le maréchal Tito, le caudillo Franco ont tous été soignés à leur domicile. Jean-Paul II a été soigné à l’hôpital Gemelli de Rome. Ici, il y a une leçon à tirer: la séparation entre les médecins généralistes à l’extérieur et les médecins à l’intérieur de l’hôpital devrait être surmonté et les personnes à l’extérieur et à l’intérieur des hôpitaux devraient pouvoir sentir qu’elles appartiennent à un système de soins de santé unifié.
La réponse médicale était-elle correcte et était-il possible de l’ajuster via une approche d’essais et erreurs?
En fait, la toute première réponse technique au Covid-19 était basée sur les informations générées en Chine. Selon ces informations, le coronavirus devait provoquer une pneumonie grave. Les patients ont donc été traités en conséquence avec des respirateurs pulmonaires. Après quelques autopsies, il est devenu clair que ce n’était pas un cas de pneumonie, mais de thromboembolie. Ces informations vitales ont rencontré des difficultés pour surmonter certains obstacles formels avant d’être répandues parmi les personnes impliquées dans le processus de guérison, dont nous avons déjà discuté sur cette plate-forme.
La rationalité de nos décisions est limitée par la disponibilité et la fiabilité des informations dont nous disposons (Simon). Les informations en provenance de Chine n’ont pas été vérifiées, même si la Chine n’a pas de registre des naissances et des décès, et les informations médicales sont stockées et récupérées principalement par cœur. Plus tard, il est devenu clair que les suggestions venant de Chine n’étaient basées que sur un nombre très limité d’autopsies.
De plus, dans nos systèmes de santé, les informations sont encore essentiellement collectées et stockées pour des raisons formelles et bureaucratiques, au point que jusqu’à présent, nous ne sommes pas en mesure de dire si la diminution spectaculaire du nombre de personnes nécessitant des soins d’urgence est due aux mesures de confinement ou au changement de thérapie. La leçon à tirer ici est double: (i) d’un côté, il faut toujours vérifier la fiabilité des informations sur lesquelles les décisions sont censées être fondées et (ii) les informations doivent être collectées, non seulement pour des raisons bureaucratiques, mais à des fins de prise de décision future.
L’auteur, Massimo Balducci est professeur à l’Université de Florence (Firenze) et l’un des auteurs de notre site italien www.riskcompliance.it. Il est un expert travaillant pour le Réseau européen des organismes de formation des pouvoirs locaux et régionaux (ENTO). Massimo est l’auteur de plusieurs publications en français, anglais et italien sur la gestion publique.
